ASKEP CEDERA KEPALA

ASKEP CEDERA KEPALA

1. DEFENISI
   
   Cedera adalah : suatu gangguan trauma fungsi yang disertai / tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikutinya kontinuitas otak CR. Syamsum Hidayat, dkk, 1997).
   Cedera kepala merupakan adanya pukulan benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Nartin, 1996).
   Kontusio serebral merupakan cidera kepala berat dimana otak mengalami memar dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi.
   
   
2. ETIOLOGI
   • Trauma oleh benda tajam Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera loka
   • Trauma oleh benda tumpul menyebabkan ke substansi otak energi Kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan ke substansi otak energi diserap lapisan pelindung yaitu rambut kulit kepala dan tengkorak 
     
     
3. PATOFISIOLOGI
   
   
   Mekanisme cedera memegan peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekwensi patofisiologi dari trauma kepala.Cedera percepata (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.Cedera periambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah.Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba – tiba tanpa kontak langsung seperti yang terjadi bila posisi badan berubah secara kasar adan cepat.Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alaba dan batang orak.
   Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak. Landasan substansi alba, cerdera robekan atau hemoragi sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi dikurangi atau tidak ada pada area cedera. Konsekwensinya meliputi : hiperemia (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler serta vasodilatasi, semua menimbulkan peningkatan isi intra kronial dan akhirnya peningkatan tekanan intra kranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia dan hipotensi.
   Bennarelli dan kawan – kawan memperkenalkan cedera “fokal” dan “menyebar” sebagai katergori cedera kepala berat pada upaya untuk menggunakan hasil dengan lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan lokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intra serebral serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk yaitu :  cedera akson menyebar hemoragi kecil multiple pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak atau dua – duanya, situasi yang terjadi pada hampir 50 % pasien yang mengalami cedera kepala berat bukan karena peluru.
   
   
   Akibat dari trauma otak ini akan bergantung :
   1.  Kekuatan benturan

   Makin besar kekuatan makin parah kerusakan, bila kekautan itu diteruskan pada substansi otak, maka akan terjadi kerusakan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan itu.

   2.  Akselerasi dan deselerasi

   Akselerasi adalah benda bergerak mengenai kepala yang diam.

   Deselerasi adalah kepala membentur benda yang diam

   Keduanya mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba – tiba tanpa kontak langsung. Kekuatan ini menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dan otak akan membentur permukaan dalam tengkorak pada otak yang berlawanan.

   3.    Kup dan kontra kup

   Cedera “cup” mengakibatkan kebanyakan kerusakan yang relatif dekat daerah yang terbentur, sedangkan kerusakan cedera “kontra cup” berlawanan pada sisi desakan benturan.

   4.    Lokasi benturan

   Bagian otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera kepala terbesar adalah bagian anterior dari lobus frantalis dan temporalis, bagian posterior lobus aksipitalis dan bagian atas mesensefalon.

   5.    Rotasi

   Pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

   6.    Fractur impresi

   Fractur impresi sebabkan oleh suatu keluaran yang mendorong fragmen tentang turun menekan otak yang lebih dalam ketebalan tulang otak itu sendiri, akibat fraktur ini dapat menimbulkan kontak cairan serebraspimal (CSS) dalam ruang sobarachnoid dalam sinus kemungkinan cairan serebraspinoa (CSS) akan mengalir ke hidung, telinga, menyebabkan masuknya bakteri yang mengkontaminasi cairan spinal

   
   
4. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
   1.    Menurut jenis cedera
   • Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
   • Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
   2.    Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (glasgown coma scale)
   
   

   a.    Cedera kepala ringan/minor
   
   

   •    GCS 13-15

   
   

   •    Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit

   
   

   •    Tidak ada fraktur tengkorak

   •    Tidak ada kontusia serebral, hemotoma
   
   

   b.    Cedera kepala sedang
   
   

   •    GCS 9 – 12

   
   

   •    Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 24
         jam

   
   

   •    Dapat mengalami fraktur tengkorak

   •    Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
   
   

   c.    Cedera kepala barat
   
   

   •    GCS 3 – 8

   
   

   •    Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

   
   

   •    Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra kranial.
   Gangguan yang Menyertai Cedera Kepala
   1.    Pada gangguan otak
   
   

   a.    Comotio serebral /gegar serebral
   
   

   •    Tidak sadar kurang dari 10 menit

   
   

   •    Muntah – muntah, pusing

   
   

   •    Tidak ada tanda – tanda defisit neurologik
   
   

   b.    Contusio serebri
   
   

   •    Tidak sadar lebih dari 10 menir, bila area yang terkena luas, dapat berlangsung lebih dari 2 – 3 hari setelah cedera.

   
   

   •    Muntah, amnesia retrograd

   
   

   •    Ada tanda – tanda 3 defisit neurologik
   2.    Perdarahan epidural/epidural hematom
   
   

   Menyebabkan suatu akumulasi darah pada ruang antara durameter dan tulang tengkorak yang sebabkan oleh robeknya arterimeningeal media didaerah perictal temporal akibatnya :
   
   

   •    Peningkatan TIK yang menimbulkan gangguan nafas, bradikardi dan penurunan
         TTU.

   
   

   •    Herniasi otak yang dapat menimbulkan :

   
   

   a.    Peningkatan sirkulasi arteri pada formatio retikularis media
          oblongata yang dapat menimbulkan penurunan kesadaran

   
   

   b.    Penekanan syaraf kranial III (N. okulomotorius) yang dapat
          menimbulkan dilatasi pupil

   3.    Hematom subdural
   
   

   Akumulasi bekuan darah antara durameter dan arachnoid yang disebabkan oleh robekan vena yang terjadi diruang subdural
   4.    Hematoma subarachnoid
   
   

   Perdarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yaitu antara lapisan arahnoid piamter seringkali terjadi karena adanya robekan vena yang ada didaerah tersebut.
   5.    Hemaroma intra kranial
   
   

   Pengumpulan darah 25 ml atau lebih pada parakim otak penyebabnya seringkali karena adanya impresi fractur, gerakan aselarasi dan deselerasi yang tiba – tiba.
   6.    Fractur tengkorak
   
   

   Susunan tulang tengkorak dan lapisan kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekuatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak
    
   
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
   
   
   a.    CT Scan untuk mengetahui adanya massa/sel perdarahan, hematom, letak dan luasnya
          kerusakan/perdarahan. NRI dilakukan bila CT scan belum memberi hasil yang cukup.
   b.    EEG untuk melihat adanya aktivitas gelombang listrik diotak yang pacologis
   c.    Chest X Ray untuk mengetahui adanya perubahan pada paru
   d.    Foto tengkorak/scheedel : Untuk mengetahui adanya fraktur pada tulang tengkorak yang
          akan meningkat TIK
   e.    Elektrolit darah/kimia darah : Untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
          meningkatkan / perubahan mental
    
   
   
6. KOMPLIKASI
   
   
   •    Meningitis
   •    Kejang
   •    SIADH  (Sindroma Of In Apropriate ADH)
   •    Atelektasis
   •    Residual defisit neurologik
   •    Kontraktur
   •    Pneumonia
    
   
   
7. PENATALAKSANAAN
   
   
   a.    Umum
   Airway    :    - Pertahankan kepatenan jalan nafas
    -  Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk
       mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
   -   Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
   Breathing    :    - Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
        -  Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen
   Circulation    :  - Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
                           sianosis pada kuku, bibir)
      -    Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
           cahaya
       -    Monitoring tanda – tanda vital
      -    Pemberian cairan dan elektrolit
      -    Monitoring intake dan output
   
   
   b.    Khusus

   •    Konservatif    : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian                                steroid

   •    Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur

   •    Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
                                                                     muntah proyektil dan papil edema

   •    Pemberian diet/nutrisi

   •    Rehabilitasi, fisioterapi

   
   
   Prioritas Keperawatan

   1.    Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral

   2.    Mencegah/meminimalkan komplikasi

   3.    Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma

   4.    Meningkatkan koping individu dan keluarga

   5.    Memberikan informasi

   
   
8. 
   

   PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

   1.   Indentitas kilen

   
   

   2.   Riwayat kesehatan

   
   

   A. Riwayat kesehatan sekarang

   
   

   Apakah ada penurunan kesadaran, muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur

   
   

   B. Riwayat Penyakit Dahulu

   
   

   Apakah ada penyakit sistem persyarafan, riwayat trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik / pernafasan Cardiovaskuler dan metabolik

   
   

   C. Riwayat Penyakit Keluarga

   
   

   Adanya riwayat Penyakit menular

   3.    Pemeriksaan Fisik

   
   

   A.    Tingkat Kesadaran (GCS)

   
   

   1. Respon Membuka Mata ………………………….4

   
   

       Spontan    4

   
   

       Terhadap Suara     3

   
   

       Terhadap nyeri    2

   
   

       Tidak ada respon     1

   2. Respon Verbal ………………………………………..5

   
   

       Terorientasi    5

       Cakap bingung     4

       Kata tak sesuai      3

       Menggumam      2

       Tak ada respon          1

   
   

   3. Respon Motorik………………………………6

       Mengikuti Perintah     6

       Menunjuk terhadap rasangan    5

       Menghindar stimulus     4

       Fleksi abnormal     3

       Ekstersi abnormal     2

       Tak ada respon    1

   
   

   
   

   
   

   B.    Tingkat Keparahan Cedera Kepala

   
   

   1.    Ringan (GCS 13 – 15)

   2.    Sedang (GCS 9 – 12)

   3.    Berat (GCS 3 – 8)

   
   

   C.    Aspek Neurologis

   
   

       Kaji GCS

       Disorientasi tempat / waktu

       Refleksi Patologis & Fisiologis

       Nervus Cranialis XII nervus (sensasi, pola bicara abnormal)

       Status Motorik

   
   

   Skala Kelemahan Otot

   0 : Tidak ada kontrak

   1 : Ada Kontraksi

   2 : Bergerak tak bisa menahan  gravitasi

   3 : Bergerak mampu menahan gravitasi

   4 : Normal

       Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia

       5 – 6 cm     = kerusakan batang otak

       Mengecil    = Metabolis Abnormal & disfungsi encephalo

       Pin-point    = Kerusakan pons, batang otak

       Perubahan tanda-tanda vital

       Tanda-tanda peningkatan TIK

       Penurunan kesadaran

       Gelisah letargi

       Sakit kepala

       Muntah proyektif

       Pupil edema

       Pelambatan nadi

       Pelebaran tekanan nadi

       Peningkatan tekanan darah sistolik

   
   

   D.    Aspek Kardiovaskuler

   
   

   •    Perubahan TD (menurun/meningkat)

   •    Denyut nadi : Bradikardi, Tachi kardi, irama tidak teratur

   •    TD naik, TIK naik

   
   

   E.    Sistem Pernafasan

   
   

   •    Perubahan pola nafas

   •    Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi nafas

   
   

   F.    Kebutusan Dasar

   
   

   •    Eliminasi

   
   

   Perubahan pada BAB/BAK

   
   

   o    Inkontinensia, obstipasi

   o    Hematuri

   
   

   •    Nutrisi    : mual, muntah, gangguan mencerna/menelan makanan.

   •    Istirahat    : kelemahan, mobilisasi, tidur kurang

   
   

   G.    Pengkajian Psikologis

   
   

   •    Gangguan emosi/apatis, delirium

   
   

   H.    Pengkajian Sosial

   
   

   •    Hubungan dengan orang terdekat

   •    Kemampuan komunikasi

   
   

   I.    Pengkajian Spiritual

   
   

   •    Ketaatan terhadap agama

   
   

   J.    Pemeriksaan Diagnostik

   
   

   •    Hasil radiologi / CT Scan

   
   

       Hematom serebral

   
   

       Edem serebral

       Perdarahan intrakranial

       Fraktur tulang tengkorak

   
   

   •    AGD : PO2, PH, HCO3-

   
   

   Untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (memeprtahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat.

   •    Elektrolit serum

   Cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti dengan diuresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.

   
   

   •    Hematologi    : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum

   
   

   •    CSS    : warna, komposisi, tekanan

   
   
   
9. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
   
   
   

   1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan, peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

   
   

   2.      Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan status mental.

   
   

   3.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.

   4.      Hipertermia berhubungan dengan infeksi

   5.      Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan cairan.

   6.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.

   7.      Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.

    

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi. EGC: Jakarta

Guyton.1987. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit Edisi Revisi. EGC: Jakarta.

Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi I. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.

Jukarnain. 2011. Keperawatan Medikal – Bedah gangguan Sistem Persarafan.

Long, Barbara C. 1996. Keperawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.Bandung: yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. EGC: Jakarta.